Bảo hiểm sức khỏe

Hướng dẫn yêu cầu bồi thường bảo hiểm sức khỏe

    HƯỚNG DẪN YÊU CẦU BỒI THƯỜNG BẢO HIỂM SỨC KHỎE

I. Hồ sơ yêu cầu trả tiền bảo hiểm

Khi yêu cầu Bảo hiểm PJICO (PJICO) trả tiền bảo hiểm, Người được bảo hiểm (NĐBH) và/hoặc Người thừa kế hợp pháp phải thông báo/gửi các chứng từ sau đây cho PJICO trong vòng chín mươi (90) ngày kể từ ngày điều trị cuối cùng của một đợt điều trị hoặc tử vong:

  • Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm (Theo mẫu PJICO cung cấp) do NĐBH hoặc Người yêu cầu bồi thường là Người thừa kế/Người thụ hưởng/Người được chỉ định trên GCNBH/Người được ủy quyền hợp pháp của NĐBH kê khai và ký tên (trừ trường hợp trẻ em do bố mẹ/người giám hộ hợp pháp kê khai)
  • Biên bản tai nạn/Bản tường trình tai nạn/biên bản tai nạn lao động (nếu là tai nạn lao động) có xác nhận/chữ ký của Chủ hợp đồng bảo hiểm/Chính quyền địa phương hoặc công an nơi NĐBH bị tai nạn, trường hợp tử vong hoặc tai nạn giao thông nghiêm trọng yêu cầu cần có hồ sơ công an về vụ việc tai nạn, Đăng ký xe và giấy phép lái xe trường hợp NĐBH bị tai nạn trong khi điều khiển xe cơ giới trên 50cc.
  • Các chứng từ liên quan đến việc điều trị: Đơn thuốc, sổ khám bệnh, giấy ra viện, phiếu điều trị, phiếu chỉ định xét nghiệm, kết quả xét nghiệm hoặc phiếu chụp liên quan, phiếu mổ (trong trường hợp phải mổ). Trường hợp không cung cấp được bản chính, có thể cung cấp bản photo có xác nhận sao y của PJICO. Trong mọi trường hợp, PJICO có quyền yêu cầu cung cấp bản chính để kiểm tra.
  • Các chứng từ liên quan đến việc thanh toán chi phí y tế: hóa đơn tài chính, biên lai, phiếu thu theo quy định của Bộ Tài Chính, Tổng cục Thuế và bảng kê chi tiết kèm theo. Các giấy tờ trên phải là bản gốc và sẽ thuộc sở hữu của PJICO sau khi khiếu nại đã được giải quyết.
  • Trường hợp yêu cầu bồi thường quyền lợi trợ cấp ngày điều trị: Ngoài các chứng từ trên, cần cung cấp thêm Bảng chấm công/xác nhận nghỉ của nhân sự trong thời gian nghỉ điều trị nội trú do bệnh hoặc nghỉ điều trị tai nạn (Bảng lương 03 tháng gần nhất, hợp đồng lao động có thể yêu cầu cung cấp để xác minh)
  • Trường hợp tử vong: Hồ sơ chứng từ y tế trước khi tử vong, Giấy chứng tử và Giấy xác nhận quyền thừa kế hợp pháp có công chứng.
  • Những giấy tờ liên quan khác nếu PJICO yêu cầu.

II. Các hình thức yêu cầu chi trả bảo hiểm

  1. Trường hợp NĐBH sử dụng dịch vụ bảo lãnh viện phí tại các cơ sở y tế (CSYT) liên kết với PJICO, NĐBH cần thực hiện theo những bước sau:
  • Xuất trình thẻ Bảo hiểm sức khỏe PJICO (PJICO Healthcare) và căn cước công dân hoặc hộ chiếu, giấy khai sinh (nếu là trẻ em) tại quầy tiếp đón/lễ tân của bệnh viện, phòng khám.
  • Đặt cọc theo quy định của bệnh viện/phòng khám (nếu có).
  • Kiểm tra “Giấy yêu cầu bồi thường” mà bệnh viện, phòng khám cung cấp sau khi điều trị và ký tên để xác nhận việc điều trị của NĐBH.
  • Thanh toán các chi phí không thuộc phạm vi bảo hiểm hoặc vượt quá mức trách nhiệm bảo hiểm (nếu có).
  1. Trường hợp NĐBH thanh toán trước cho CSYT, gửi hồ sơ cho PJICO bồi thường sau:

Sau khi NĐBH thanh toán chi phí điều trị cho CSYT, NĐBH gửi hồ sơ yêu cầu bồi thường cho PJICO để thanh toán chi phí thuộc phạm vi bảo hiểm theo 01 trong 02 hình thức sau:

  • Gửi hồ sơ bằng bản cứng qua bưu điện cho PJICO ngay sau khi khám và điều trị/ra viện
  • Gửi hồ sơ Online (Áp dụng theo từng hợp đồng bảo hiểm cụ thể): NĐBH/Người yêu cầu gửi hồ sơ bản scan/ảnh chụp cho PJICO ngay sau khi khám và điều trị/ra viện qua Email: pjico@petrolimex.com.vn


Tại sao bạn nên chọn

Bảo hiểm PJICO?